第一章 总则

第一条 按照黑龙江省医疗保障局《关于将七台河市列为全省医保助推基层医疗卫生服务体系建设试点的通知》《七台河市医保推进基层医疗卫生服务体系建设试点工作实施方案（试行）》（以下简称《试点工作实施方案》）要求，为推进我市基层医疗卫生服务体系健康有序发展，切实保障参保人员基本医疗需求，提高医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保医疗保障制度可持续发展，不断提升我市基层医疗机构能力和水平，结合我市实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险基金严格执行“预算管理、总额控制、按人头付费、年度清算”的原则，有序推进与基层定点医疗机构按照人头结算。

第三条 建立激励机制，激励基层定点医疗机构建立健全与家庭医生签约服务相适应的内部管理机制、考评制度，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，保障签约人员权益。

第四条 家庭医生签约服务费用的结算年度为每年1月1日至12月31日。年终清算时间为次年的3月底前。试点第一年的结算和清算工作按《试点工作实施方案》要求进行。

第二章 实施范围 

第五条 市域内城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）服务纳入家庭医生签约基础服务费和激励费用结算范围。

第六条 原则上全市所有承担家庭医生签约服务职能的基层定点医疗机构，纳入家庭医生签约服务结算范围。

第三章 基金预算管理

第七条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以保障参保人员基本医疗需求为前提，综合考虑医疗发展，合理确定统筹区域年度家庭医生签约基础服务费和激励费用结算范围预算指标。

第八条 医疗保险基金预算总额以本年度基金预算收入和上一年度医保基金支出情况为基础，职工医保与居民医保分别确定，统筹推进医疗、医保、医药改革，基金预算编制应综合考虑以下因素：

　　（一）本年度基金的收入测算。

（二）上年度基金的实际支出、家庭医生签约基础服务费和激励费用。

　　（三）参保类型变动和待遇标准等医保政策调整。

　　（四）符合区域卫生规划的医疗技术水平发展情况。

　　（五）参保人就医需求，物价水平等变动情况。

第九条 试点第一年的基金预算，根据家庭医生签约服务费用的金额，从历年累计结余中支出。

第十条 年度内因相关重大政策调整、重大公共卫生事件和自然灾害等特殊情形发生时，家庭医生签约基础服务费和激励费用年度预算可根据实际情况进行调整。

　　第十一条 基金预算一年内可协商调整一次。

第四章 家庭医生签约服务管理

第十二条 家庭医生签约医保服务费用实行总额控制、按人头付费。基础服务费按人头付费方式计算，每人10元/年。激励金在年度考核为60分以上（含60分）的基层医疗机构可予以激励。按医疗机构得分情况，以各医疗机构的签约人数为基础，进行激励，激励标准分别为优秀等次每人24元/年、良好等次每人18元/年、合格等次每人6元/年，统筹考虑各等次分配指标，符合一票否决指标的基层医疗机构均不予激励。

第十三条 家庭医生签约医保基础服务内容包括：全科预约诊疗、预约转诊、长处方服务、门诊共济、慢特病、“两病”用药指导、上门服务、巡诊服务。

　　第十四条 家庭医生在提供签约医保基础服务时患者发生的药品、仪器检查、化验等项目按《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》标准执行。

第十五条 严格按照家庭医生签约医保服务激励考核指标进行考核，并依据考核结果对家庭医生签约服务予以激励。

第十六条 家庭医生团队签约人数要求：原则上每个签约团队不超过2000人。每个团队签约超出标准的人数不得超出1个团队标准人数的15%，每个基层医疗机构各团队签约超出标准的累计人数不得超出1500人。

第五章 家庭医生签约服务费用结算

第十七条 医保经办机构与医疗机构按照“总额预付、年终清算”的方式进行结算。

第十八条 签约服务费预付。医保经办机构每年4月初，根据签约医保服务的参保人员数和医保支付签约服务费的标准，计算出当年医保支付签约基础服务费总额，按照家庭医生签约服务费用（基础部分）总额的50%，向基层医疗机构预付签约服务费；计算家庭签约服务费用（激励部分）时，按激励优秀等次进行预算，不预付费用，在年终考核后，根据考核结果一次性拨付。

家庭医生签约服务费用总额＝家庭签约服务费用（基础部分）+家庭签约服务费用（激励部分）

家庭签约服务费用（基础部分）＝家庭医生签约本统筹区域内参保人员数×10元

家庭签约服务费用（激励部分）＝家庭医生签约本统筹区域内参保人员数×（优秀占比×24元+良好占比×18元+合格占比×6元）

第十九条 医保经办机构于次年1月底前，完成对基层医疗机构医保基础服务和激励机制的考核。次年3月底前，完成医保基金支付签约服务和激励费用的清算工作，并支付签约服务和激励费用。

第二十条 第一年考核时间按《试点工作实施方案》要求执行。

第二十一条 年终清算。全市基层定点医疗机构年度服务质量考评结束后，经办机构按相关规则，对职工医保和居民医保家庭医生签约服务和激励费用分别进行年终清算，互不挤占。

第六章 信息系统管理

第二十二条 按要求配备与医保结算业务相适应的信息系统，及时上传签约人员发生签约服务以外的医保目录内各项医疗费用。依托全国统一的医保信息平台加强数据管理，为家庭医生签约服务提供信息支撑，实现家庭医生业务所属数据采集和质量管理。

第二十三条 医保经办机构加强对基层定点医疗机构上传数据工作指导、培训及管理，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核，按要求匹配相关数据，并保存好签约人员的数据信息。

第二十四条 基层定点医疗机构要严格按照医保结算相关政策及规范填报家庭医生签约服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时准确上传至医保信息系统，准确反映家庭医生签约服务期间诊疗信息和医疗收费明细。

第七章 协议管理

第二十五条 医保经办机构与基层定点医疗机构通过签订医疗保险服务协议，将家庭医生签约服务纳入协议管理，明确双方权利义务。

第二十六条 试点当年签订家庭医生签约服务补充协议，次年家庭医生签约服务补充协议内容纳入基层定点医疗机构服务协议。

第二十七条 协议内容包括家庭医生签约服务数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等内容。根据家庭医生签约服务管理需求，规范经办流程，强化基层定点医疗机构履约责任。