为推进我市基层医疗卫生服务体系健康有序发展，切实保障参保人员基本医疗需求，按照《七台河市医保推进基层医疗卫生服务体系建设试点工作实施方案（试行）》（七医保发〔2023〕33号）《七台河市家庭医生签约医保服务费用结算管理办法（试行）》（七医保发〔2023〕44号）要求，提高医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度可持续发展，不断提升我市基层医疗机构能力和水平，结合我市实际，制定本细则。

第一章 总则

第一条本细则适用于全市医疗保障定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院（以下简称基层医疗机构）。

第二条本细则所称签约服务人员是指本统筹区域内城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员。

第三条为充分调动家庭医生团队工作的主动性和积极性,切实提高家庭医生签约医保服务质效，对家庭医生签约医保服务工作，建立年度考核机制，促使社区居民与家庭医生形成长期稳定、相互配合、相互信任和相互促进的契约式服务关系。

第二章 考核内容

第四条全市医保定点基层医疗机构考核内容主要包括基础部分考核和激励部分考核两方面内容。具体见考核指标（见附件1）。

第五条以当年目标值为基准，综合考核医疗机构的管理状况。

第六条基础部分考核。包括：签约情况、全科预约诊疗、预约转诊、长处方服务、门诊共济、慢特病（谈判药品、特殊用药、“两病”指导用药）、上门服务（巡诊服务）、服务效果（居民知晓率和满意度）、药品配备情况。

　　第七条签约服务管理

（一）签约人数：每个签约团队签约超出标准的人数不得超出1个团队标准的15%，基层医疗机构签约超出标准的累计人数不得超1500人。

　　（二）签约管理：家庭医生应与辖区内参保人员签订协议。

（三）薪酬分配：合理分配家庭医生签约服务费，不低于70%的签约服务费（基础部分和激励部分），用于家庭医生签约服务人员的薪酬分配。

（四）服务效果：签约对象知晓率不低于90%；签约对象满意度不低于80%。

　　第八条医保服务管理

（一）门诊患者就诊率。辖区签约对象在本机构门诊诊疗人次与在本统筹区域内门诊就诊人次的占比≥30%。

（二）长处方合格率。随机抽查处方数量的10%，合格率必须达到100%。

（三）上门服务、巡诊服务人次不低于签约人数10%。上门服务应充分告知签约人员上门服务的利弊。

（四）药品配备情况，建立完整的药品需求台账、进销存台账，按要求做好电子处方流转和进销存系统改造；非中选药品占比不超过50%。

（五）慢性病自我管理。指导慢性病患者自我管理血压和血糖指标，并将《慢病一体化管理手册》填写真实、准确、有效，并且血压和血糖指标控制平稳。

　　第九条激励部分考核

（一）签约对象人均住院费用增长情况，人均费用增长率不得超过本年度筹资增长率。

（二）签约对象政策范围内人均住院自付医疗费用占比：职工不超过20%、居民不超过30%。

（三）签约对象政策范围内人均门诊自付医疗费用占比：职工不超过20%，居民不超过30%。

（四）签约对象在上级医疗机构住院由家庭签约医生办理转诊人次占签约对象在上级医疗机构住院人次不低于10%，向下转诊率不低于5%。

（五）签约对象慢特病管理率。慢特病门诊诊疗人次不低于辖区内签约慢特病的门诊人次的20%。

（六）签约对象医疗保险参保率不低于本年度本统筹区域的参保率。家庭医生签约的居民必须是医保参保人员。

（七）发现骗取医保基金行为，取消激励考核资格。（一票否决事项）

第三章 考核方式

第十条考核时间要求。第一年考核时间按《试点工作实施方案》要求执行。以后年度考核由医保经办机构于次年1月底前，完成对基层医疗机构医保基础服务和激励机制的考核。次年3月底前，完成医保基金支付签约服务和激励费用的清算工作，并支付签约服务和激励费用。

第十一条考核组织机构组成。2023年考核工作由市医疗保障局推进基层医疗卫生服务体系建设试点工作推进专班负责考核，以后年度考核由市医疗保险服务中心、市社会医疗保险稽查中心负责。

第十二条考核实行百分制，基础部分100分、激励部分100分，符合一票否决指标的激励考核资格，具体分值见附件。

　　（一）基础部分考核：

基础部分考核分数大于80分的，家庭医生签约服务费全部留用，考核分数在在70－80分之间的（含80分）扣除签约服务费10%；考核分数在60－70分之间的（含70分）扣除签约服务费20%；低于60分的扣除全部签约服务费，并不参与激励考核。

　　（二）激励部分考核：

1.激励部分考核条件：考核分数≥60分的医疗机构，且无一票否决的。

2.激励考核分数大于80分的，按团队签约人数的10%，给予每人24元；团队签约人数的20%，给予每人18元；团队签约人数的70%，给予每人6元。

3.激励考核分数在70分－80分之间的（含80分），按团队签约人数的5%，给予每人24元；团队签约人数的15%，给予每人18元；团队签约人数的80%，给予每人6元。

4.激励考核分数在60分－70分之间的（含70分），按团队签约人数的10%，给予每人18元；团队签约人数的90%，给予每人6元。

第十三条全市医保定点基层医疗机构家庭医生签约医保服务使用统一的考核标准。

第十四条考核工作严格按照考核流程实施，并对照实际工作量进行评估考核，及时向被考核单位反馈。考核结果一式两份，医保经办机构一份，基层医疗机构一份，分别安排专人负责整理存档。

第十五条医保经办机构将考核结果进行公示，确保考核结果公开、公平、公正。

　　第十六条考核结果作为支付签约服务费的重要依据，与签约服务费挂钩，以达到公平、竞争、激励的效果。